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原告赵某某与被告某某保险公司南县支公司(以下简称南县某保险公司)健康保险合同纠纷一案

结案日期:2012年6月20日 案由:健康保险合同纠纷 当事人:赵某某 某某保险公司南县支公司 案号:(2012)南法民二初字第87号 经办法院:湖南省南县人民法院

当事人信息

原告赵某某,女,1965年6月18日出生。

委托代理人张军武,湖南跃海律师事务所律师。代理权限为代为承认、放弃、变更诉讼请求,协商和解,提起上诉。

被告某某保险公司南县支公司。住所地南县南洲镇南洲中路。

负责人吴某,男,该公司经理。

委托代理人杨茂财,男,该公司职工,代理权限为代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起上诉。

委托代理人刘建军,湖南金剑律师事务所律师。代理权限为一般诉讼代理。

诉讼记录

原告赵某某与被告某某保险公司南县支公司(以下简称南县某保险公司)健康保险合同纠纷一案,本院受理后,依法适用简易程序,由审判员艾可书独任审判,公开开庭进行了审理。本案原告赵某某及原告诉讼代理人张军武,被告南县某保险公司的诉讼代理人杨茂财、刘建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

原告赵某某诉称,2004年9月1日,原、被告签订关于重大疾病的“康宁终身保险合同”,该“保险合同”约定:原告每年交保险费1700元,20年交满,保险金额为20000元,无论一种或多种重大疾病,被告按基本保额的2倍给付重大疾病保险金。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内,从给付之日起,免交以后各期保险费,本合同继续有效。原告从2004年9月起,一直按“保险合同”履行交费义务。2011年12月27日,原告因身体不适进中南大学湘雅二医院检查,经该医院切片诊断,原告患乳腺高级别导管原位癌伴灶性浸润性导管癌I级。原告因治病花费医疗等费用4万余元,今后还要继续化疗。原告向被告提出重大疾病保险金索赔要求,但被告于2012年2月29日向原告发出了拒绝给付保险金通知书。原告认为,原、被告签订的“保险合同”并没有约定“浸润性导管癌”系免赔范畴。故起诉要求被告按基本保额的2倍给付原告重大疾病保险金4万元,从给付之日起免交以后各期保险费,并由被告承担本案诉讼费用。

被告南县某保险公司辩称,原告所患“右乳导管原位癌”疾病,依双方保险合同,不属于约定的重大疾病范畴,不属于理赔范围。原告诉称身患“浸润性导管癌”疾病的诊断依据不足。故要求驳回原告诉讼请求。

诉讼中,原告围绕自己的诉讼请求和主张提供了如下证据: 1、原告身份证及常住人口登记卡各1份。证明原告的个人身份信息和诉讼主体资格。 2、保险合同1份。证明原、被告双方于2004年9月1日签订“康宁终身保险”保险合同。投保人及被保险人均为原告赵某某,合同生效日期为2004年9月1日,保险金额为20000元,交费方式为每年交保险费1700元,交费期满日为2024年8月31日。康宁终身保险条款约定:被保险人出现一种或多种重大疾病时,保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金,若重大疾病保险金的给付发生于交费期内,从给付之日起,免交以后各期保险费,本合同继续有效。 3、保费发票复印件2张。证明原告从2004年9月起至2012年2月一直按保险合同的约定履行了每年交保险费1700元的义务。 4、病历资料(含切片资料)及医疗费用单据复印件一组。证明原告赵某某于2011年12月27日起在中南大学湘雅二医院住院,经切片诊断为右乳腺高级别导管原位癌伴灶性浸润性导管癌I级。出院诊断为右乳早期浸润癌,双乳小叶增生。原告因疾病住院治疗花费医疗费用4万余元。 5、拒绝给付保险金通知书。证明被告于2012年2月29日对原告提出的重大疾病理赔申请发出了拒绝给付保险金通知书。

被告发表如下质证意见:对证据1、2、3的真实性、合法性、关联性均无异议,但证据2中保险条款已明确约定了原位癌不属于理赔范围。对证据4原告提供的病案资料有异议,原告向保险公司申请理赔时提供的病案资料显示原告的疾病诊断结论为“右乳高级别导管原位癌”,根据保险条款,“原位癌”不属于理赔范围,保险公司遂在此基础上发出了拒绝给付保险金通知书。本次诉讼中原告提供的病案资料中诊断结论已改动为“右乳早期浸润癌”,改动处虽加盖了“中南大学湘雅二医院普外科五病区”公章,主任医师周恩湘也加盖了个人印章,但湘雅医院存档的病案资料并没有作出相应改动,因此原告提供的病案资料不具有真实性,不能据此认定原告所患疾病为“右乳早期浸润癌”。对证据5无异议。

诉讼中,被告围绕自己的请求和主张提供了如下证据: 1、营业执照。证明被告诉讼主体资格。 2、康宁终身保险条款。证明根据该条款第二十三条释义中注释5的规定,癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,经病理检验确定符合国家卫生部「国际疾病伤害及死因分类标准」归属于恶性肿瘤的疾病,但原位癌除外。因此原告所患原位癌不属理赔范围。

原告发表如下质证意见:对证据1无异议。对证据2的真实性无异议。对其证明目的有异议,原告是针对浸润性导管癌要求理赔,并非原位癌,修改后的病历明确了原告所患疾病为“右乳浸润性导管癌”,而非原位癌。原告的病理切片分析报告诊断结论为乳腺高级别导管原位癌伴灶性浸润性导管癌I级。原告患浸润性导管癌客观存在。按治疗常规,原位癌的癌细胞并没有扩散,药物控制治疗即可。但原告在治疗过程中多次接受化疗,而治疗原位癌无需化疗。另外,保险公司出具拒赔通知书后,原告找主任医师周恩湘咨询,主任医师说诊断书是实习医生书写的,原告所患的应当是早期浸润癌,于是便修改了病历,并加盖了公私印章。根据卫生部《病历书写基本规范》第八条的规定,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辩。病历修改是符合规定的。因此原告所患疾病是浸润导管癌,而非原位癌,被告的证明目的不能成立。

本庭对原、被告所举证据分别认证如下:

原告所举证据1、2、3、5被告质证无异议。本庭予以认可。对原告所举证据4,被告对原告病历资料中诊断结论真实性提出异议。本庭认为,原告2012年1月6日在中南大学湘雅二医院的病理诊断图文分析报告诊断结论为右乳腺高级别导管原位癌伴灶性浸润性导管癌I级,该院同日作出的另一份病理分析报告的病理诊断为乳头及乳头下方切片未见癌,其余乳腺切片未见癌,底切缘未见癌。腋窝淋巴结未见癌转移。该份病理诊断分析报告并没有排除原告患浸润性导管癌。原告举出的病历资料中出院诊断结论虽有改动,但将“右乳高级别导管原位癌”修改为“右乳早期浸润癌”是医院所为,且加盖了原告住院单位公章和主任医师印鉴,修改病历的行为符合《病历书写基本规范》的要求。本庭对原告所举证据4的真实性、合法性、关联性予以认可,即认定原告患右乳早期浸润癌的事实。被告所举证据1、2,原告质证对其真实性均无异议,本庭予以认可。被告证据2的证明目的旨在证明原告患原位癌,不属理赔范围,但原告患有早期浸润癌,因此被告的证明目的不能成立。

根据以上采信的证据,本院查明如下案件事实: 2004年9月1日,原告赵某某与被告南县某保险公司签订《康宁终身保险合同》,合同约定,原告赵某某作为投保人和被保险人在被告处投保“康宁终身保险”险种,合同生效日期为2004年9月1日,保险期满日为终身。原告从2004年9月1日起每年的对应日交保险费1700元,交费年限为20年。保险金额为20000元。该合同《康宁终身保险条款》第四款规定:被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内,从给付之日起,免交以后各期保险费,本合同继续有效。同时该《保险条款》第二十三条释义规定,癌症属于“重大疾病”,但“原位癌”除外。合同签订后,原告按约定履行了交纳保险费义务直至2011年。2011年12月27日,原告赵某某因身体不适进中南大学湘雅二医院检查并入住该院。期间,经该医院切片诊断,原告患右乳腺高级别导管原位癌伴灶性浸润导管癌I级。原告在该医院接受药物、手术治疗和化疗,用去医疗等费用4万余元。2012年1月5日出院,当时出院诊断为右乳高级别导管原位癌。出院后原告据此病案资料等向被告保险公司提出理赔要求,被告于2012年2月29日以“原位癌”不属理赔范围为由向原告下达了拒绝给付保险金通知书。原告收到该“通知书”后陆续到中南大学湘雅二医院接受治疗和化疗,同时就自己的病情咨询医院手术医师(主任医师)周恩湘,该主任医师表明,原告所患疾病应为右乳早期浸润癌,最先病历是实习医师所写,病历上写明的主要诊断为“右乳高级别导管原位癌”有误,遂将病历作出了修改,将病历中主要诊断“右乳高级别导管原位癌”修改为“右乳早期浸润癌”,并在改动处加盖了“中南大学湘雅二医院普外科五病区”公章和“普外周恩湘”医师印鉴。但原告并没有将修改后的病案资料向被告保险公司递交,而直接向本院提起诉讼。另查明,根据卫生部《病历书写基本规范》(试行)第八条的规定,上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辩。

裁判分析过程

本院认为,原、被告所签“康宁终身保险”保险合同系双方真实意见表示,其内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方应切实履行合同约定的义务。本案的争议焦点在于所患疾病到底是“原位癌”还是“早期浸润癌”,被告该不该理赔。本院认为,原告的初始病历中主要诊断虽写明为“右乳高级别导管原位癌”,属于“原位癌”的范围,但之前医院对原告的切片病理诊断分析报告结论明确为“右乳高级别导管原位癌伴灶性浸润性导管癌I级”,该病理分析报告表明原告有“浸润性导管癌”的存在。之后医院主任医师修改实习医师书写的病历,将“右乳高级别导管原位癌”修改为“早期浸润癌”,既与病理分析报告结论相一致,也符合《病历书写基本规范》的要求,且修改病历是医院行为,医院应对修改后的病历负责。因此,本院以医院修改后的病历为准,即认定原告所患疾病为“早期浸润癌”,而非“原位癌”。根据双方保险合同之保险条款规定,癌症属于被告保险责任范围内的重大疾病,且“早期浸润癌”不属于除外情形,因此,被告保险公司应按双方合同约定承担保险责任。为此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十四条的规定,判决如下:

裁判结果

一、由被告某某保险公司南县支公司给付原告赵某某重大疾病保险金4万元,原告赵某某免交以后各期保险费。

二、由被告某某保险公司南县支公司继续履行与原告赵某某所签“康宁终身保险”保险合同。

案件受理费800元,减半收取400元,由被告负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省益阳市中级人民法院。

文尾

审判员  艾可书

二0一二年六月二十日

书记员  范 娜

法条

《中华人民共和国合同法》

第六十条第一百零七条

《中华人民共和国保险法》

第十四条