网站地图 / 健康保险合同纠纷

许小蓉与中国人寿保险股份有限公司苏州分公司保险合同纠纷二审民事判决书

结案日期:2013年12月20日 案由:健康保险合同纠纷 当事人:中国人寿保险股份有限公司苏州分公司 许小蓉 案号:(2013)苏中商终字第0848号 经办法院:江苏省苏州市中级人民法院

当事人信息

上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司苏州分公司。

负责人李伟民,该公司副总经理。

委托代理人汪裕萌,该公司员工。

委托代理人邓开扬,该公司员工。

被上诉人(原审原告)许小蓉,女,1954年10月30日出生,汉族。

委托代理人薛能,江苏新天伦律师事务所律师。

诉讼记录

上诉人中国人寿保险股份有限公司苏州分公司(以下简称人寿保险苏州分公司)因与被上诉人许小蓉健康保险合同纠纷一案,不服苏州市虎丘区人民法院(2013)虎商初字第0265号民事判决,向本院提起上诉。本院于2013年11月19日立案受理后,依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

案件基本情况

许小蓉一审诉称:2002年5月31日,许小蓉与人寿保险苏州分公司签订一份名为康宁终身保险的保险合同,该保险的基本保险金额为16000元,根据该合同第四条的约定,被保险人如果身患心脏病或主动脉手术等重大疾病时,保险人按基本保额的二倍支付给许小蓉。2012年11月20日,许小蓉在苏州大学第一附属人民医院进行了“主动脉瓣机械瓣膜置换术”手术。根据与人寿保险苏州分公司签订的保险合同中第四条、第二十三条的规定,许小蓉向人寿保险苏州分公司提出相应的理赔申请,人寿保险苏州分公司以置换手术不属于合同约定理赔范围为由拒绝赔付,故许小蓉诉至法院请求:1、判令人寿保险苏州分公司给付许小蓉重大疾病保险金32000元;2、本案的诉讼费用由人寿保险苏州分公司承担。

许小蓉为支持其诉讼请求,原审中提供了如下证据: 1、保险单号为3205010221006718的保险合同一份、证明许小蓉与人寿保险苏州分公司之间存在健康保险合同关系。这份保险单是在2002年5月31日签署,根据人寿保险苏州分公司答辩,现在保监会定义的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》是在2007年4月发布的,人寿保险苏州分公司与我方签订合同时,并不是明确的; 2、江苏省地方税务局通用机打发票联,证明许小蓉每年按约缴纳了保险费; 3、苏州大学第一附属医院诊断报告单、手术记录、出院小结、医药费收据2张,证明许小蓉在医院进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。根据保险合同约定,重大疾病的保额是基本保险金额的两倍,即16000的两倍合计32000元。

原审庭审中,人寿保险苏州分公司对许小蓉提供的证据的质证意见为:

对证据1的真实性没有异议,对补充说明有异议,理由是:主动脉手术和主动脉瓣置换术在医学上早就有明确定义,是完全不同的两类疾病引起的手术。江苏省高级人民法院2006年318号判决书已对此有了认定,也就是说2007年颁布的重大疾病保险的疾病定义使用范围之前,省高院已有生效判决。对于第2、3组证据均无异议。

人寿保险苏州分公司为主张以上事实,原审中提供了以下证据材料: 1、投保单一份,由投保人亲笔签名,说明人寿保险苏州分公司对本案保险合同条款进行了说明义务,并对责任免除条款履行了说明义务。 2、(2006)苏民二终字第0318号民事判决书一份,(2009)苏中民二再终字第004号民事调解书。说明本案的许小蓉实施的主动脉瓣置换术不属于本案保险合同的保险责任范围。

原审庭审中,许小蓉对人寿保险苏州分公司提供的证据的质证意见为:

对证据1的真实性无异议。但此份投保单不能证明人寿保险苏州分公司对于许小蓉进行了说明义务。对证据2真实性无异议,但我方认为我国非判例法国家,以生效的民事判决书的理由不能适用于以后的案件。

原审法院经审理查明: 2002年5月31日,许小蓉与人寿保险苏州分公司签订一份名为康宁终身保险地保险合同,该保险地基本保险金额为16000元,根据该合同第四条的约定,被保险人(许小蓉)如果身患心脏病或主动脉手术等重大疾病时,保险人(人寿保险苏州分公司)按基本保额的二倍支付给许小蓉。自签订合同以后许小蓉每年按约缴纳了保险费。2002年11月20日,许小蓉在苏州大学第一附属人民医院进行了“主动脉瓣机械瓣膜置换术”手术。

原审法院认为:双方签订的保险合同系双方真实的意思表示,应认定为合法有效。关于许小蓉施行的主动脉瓣置换是否属于合同约定的主动脉手术范围。对此,原审法院认为许小蓉与人寿保险苏州分公司间的合同签订于2002年5月31日,本案争议判定的依据应当是依双方当时合同中有关主动脉手术的约定,而非依据2007年发布的《重大疾病使用范围》中的有关定义。在2007年保监会颁布了此文件后,在许小蓉签订合同时以及每年续费时,人寿保险苏州分公司也未对许小蓉予以告知。保险合同中的主动脉手术释义中的“主动脉”,依其名称可认知其所属位置,而“主动脉瓣”与“主动脉”二者词语的字面结构相同,现许小蓉认为主动脉瓣包含在主动脉之中,依通常情形该理解也应能成立,即便许小蓉的该理解与医学上的专业理解存有差异,但人寿保险苏州分公司未提供证据证明在合同签订时已按照医学上的专业理解向许小蓉就该定义作过明确的说明。遂依照《中国人民共和国保险法》规定,判决:人寿保险苏州分公司于本判决生效之日起10日内支付给许小蓉保险金32000元。(如采用转帐方式支付,请汇入许小蓉指定账号;或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户,开户银行:新区农行商业街分理处,帐号:×××2924)。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费600元,由人寿保险苏州分公司负担。

上诉人人寿保险苏州分公司不服原审法院判决,向本院提起上诉称:一、原审法院认定“主动脉瓣与主动脉二者词语的字面结构相同,现许小蓉认为主动脉瓣包含在主动脉之中,依通常情形该理解也能成立”错误。江苏省高级人民法院(2006)苏民二终字第0318号民事判决认为,保险合同文字有专业理解时,应以其专业含义进行解释。因此主动脉瓣置换术不属于保险责任范围。二、人寿保险苏州分公司原审中提供的许小蓉签名的投保单和客户保障声明书证明保险人已对许小蓉履行了明确说明义务。综上,原审法院认定事实不清,请求撤销原判,依法改判。

被上诉人许小蓉二审答辩称:一、投保人系非医学专业人士,其理解的主动脉手术应该包括主动脉瓣手术。二、投保单、声明书不能证明人寿保险苏州分公司已向许小蓉就保险合同条款履行了明确说明的义务。综上,原审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求驳回上诉,维持原判。

原审法院经审理查明的事实,双方当事人均无异议,本院予以确认。

二审归纳本案主要争议焦点为:1、许小蓉所作主动脉瓣置换手术是否属于案涉保险合同约定的保险责任范围?2、人寿保险苏州分公司是否已就案涉保险合同中的免责条款履行了向许小蓉作明确说明的义务?

裁判分析过程

本院认为:关于争议焦点一,本案中人寿保险苏州分公司据以主张本案许小蓉所作主动脉瓣置换手术非主动脉手术的依据保监会《重大疾病保险的疾病定义使用范围》系于2007年颁布,而许小蓉与人寿保险苏州分公司签订案涉康宁终身保险合同的时间为2002年5月31日,因此上述《重大疾病保险的疾病定义使用范围》的有关定义并不能适用于本案。人寿保险苏州分公司并无证据证明在上述《重大疾病保险的疾病定义使用范围》颁布后,曾向许小蓉明确告知双方保险合同适用该文件,且主动脉瓣手术不属于保险合同约定的主动脉手术。因此人寿保险苏州分公司关于本案许小蓉所作主动脉瓣手术不属于案涉保险合同约定的保险责任范围的上诉理由,不能成立,不予支持。

关于争议焦点二,虽然许小蓉签名的《声明书》上有“业务员已对有关内容讲解清楚,投保人已对上述内容明确了解”、“业务员已对您如实讲解了保险条款,您对保险条款中列明的保险责任和责任免除规定已完全了解”的文字,但是案涉保险合同条款并未在条款正文中对“主动脉手术”的释义进行列明,反而在合同文末以注释的形式予以解释。对此,本院认为,一方面该注释文字并未以加粗加黑等方式提请被保险人注意,而是使用比合同条款正文更小更细的文字;另一方面其对主动脉手术的注释是“主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术,分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”,该解释一般人并不能当然理解为不包含主动脉瓣手术。故本院无法认定人寿保险苏州分公司已向许小蓉履行了关于“主动脉瓣手术不属于主动脉手术”的明确说明义务。

综上,人寿保险苏州分公司的上诉理由,不能成立,不予支持。原审判决认定事实清楚,实体处理亦无不当,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)之规定,判决如下:

裁判结果

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费600元,由中国人寿保险股份有限公司苏州分公司负担。

本判决为终审判决。

文尾

审 判 长  陈秋荣

代理审判员  管 丰

代理审判员  李晓琼

二〇一三年十二月二十日

书 记 员  王娇荔

附件

附录法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:

(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;

(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;

(三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;

(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。

法条

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第一款