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杨文岩与中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司买卖合同纠纷一案一审民事判决书

结案日期:2013年9月25日 案由:意外伤害保险合同纠纷 当事人:中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司 杨文岩 案号:(2013)昌民二初字第00868号 经办法院:新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院

当事人信息

原告:杨文岩,女,汉族,1965年6月13日出生,。

委托代理人:白建利,新疆星河律师事务所律师。

被告:中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司。住所地:昌吉市北京南路19号。

负责人:魏玉平,该分公司总经理。

委托代理人:马文萍,该分公司法律顾问。

诉讼记录

原告杨文岩诉被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2013年8月27日受理后,依法由审判员袁俊文适用简易程序,于2013年9月25日公开开庭进行了审理,原告杨文岩及其委托代理人白建利,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司的委托代理人马文萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

原告杨文岩诉称:2009年6月11日,昌吉州公路桥梁工程公司为其承建的木垒县乌兹别克乡克热克都克牧场公路改建工程中的建筑施工人员在被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》、《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》,约定被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害,保险人按约定的赔偿标准给付保险金,其中建筑施工人员团体意外伤害保险金额100000元,附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金额20000元,保险期间自2009年6月12日起至2010年6月11日止;被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付通知书,于确定残疾及其程度后,凭有关资料向保险人申请给付保险金;残疾保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他的指定或变更。合同签订后,昌吉州公路桥梁工程公司向被告缴纳了保险费。2009年7月4日12时00分,安美丽丁·肉孜驾驶豫K-E1859号轻型普通货车,沿Z801木四线由北向南超速行驶至该线22公里时,车辆失控,驶下道路东边的路基下侧翻,致安美丽丁·肉孜、乘车人司慧兰、杨文岩受伤、车辆受损,造成一起交通事故。经木垒县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定,安美丽丁·肉孜承担事故的全部责任,司慧兰、杨文岩不承担事故责任。事故发生后杨文岩住院治疗,花费医疗费78365.30元。经新疆天诚司法鉴定所鉴定,杨文岩为人身保险五级伤残。另,事故发生当日,被告对现场进行查勘,对杨文岩因本次事故受伤的事实予以确认。另查,2012年3月30日,昌吉州公路桥梁工程公司名称变更为新疆兴亚工程建设有限公司。2012年5月,原告申请被告理赔,被告未作答复,为保护原告的合法权益不受侵犯,现诉至法院,请求判令:1、被告向原告赔偿各项保险金12万元;2、本案诉讼费用由被告承担。

被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司辩称:原告起诉超过索赔期限,原告向我公司申请理赔的时间为2012年6月28日,超过了两年的期限;本案中保险公司有以下责任免除情形,依法不应当承担赔偿责任,本案中肇事车辆豫KE1859号车未年检,杨文岩肱骨头坏死发生的治疗费用,不属于本保险理赔范围,原告两次治疗费用为保险公司责任免除情形,对于主合同责任免除情形也适用于附加医疗险责任免除情形,且原告杨文岩不是昌吉州公路桥梁工程公司的员工,请求人民法院在查明案件事实的基础上驳回原告的诉讼请求。

原告杨文岩为支持其诉讼请求,向本院提交以下证据: 1、木垒县交通警察大队(2009)第24号事故认定书1份,证明原告在单位所投保的建筑工地施工中因车辆侧翻导致受伤。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性、关联性认可,但提出肇事车辆豫KE1859号车辆未经过年检。因被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对该证据的真实性、关联性认可,本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 2、财产损失查勘回执1份,证明事故发生后,原告向被告报案,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司派人去现场查勘,确认了事故及原告身份的真实性,原告是昌吉州公路桥梁工程公司的职员。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性认可。因被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对该证据的真实性认可,本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 3、保险合同1份(附保险条款),证明原告所在单位做为投保人,在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险保险限额100000元,并附加医疗保险,医疗费限额20000元,并证明原告所受伤的时间是在保单约定的保险期限内,保险合同的第三条第二项、第十六条第二项均约定如果发生残疾是先进行定残,之后再向保险公司进行索赔。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性认可,保险合同及条款均无异议,但对于证明的问题有异议。根据保险条款第十九条约定索赔期限,自知道保险事故发生之日起两年,原告的索赔已经超过了两年。因中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对该证据的真实性认可,本院对该证据的真实性予以确认。 4、司法鉴定书1份,证明原告住院、受伤的程度和置换肱骨头的事实,原告的伤残等级为五级伤残,鉴定日期为2011年7月25日,也证明了未过索赔期限。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性不认可,提出原告受伤是于2009年7月4日,评残日期为2011年7月25日,这是原告为了诉讼故意形成的,对于误工费、护理期应当以医院的医嘱为准。

因该证据系原告为鉴定其伤残等级而申请新疆天诚司法鉴定所进行的鉴定,该鉴定加盖有鉴定单位公章,本院对该证据的真实性予以确认。 5、工资表3份,证明原告杨文岩存在误工损失。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性不认可,该证据系原告单位单方出具的。因该证据上加盖有新疆兴亚工程建设有限公司,本院对该证据的真实性予以确认。 6、、住院医疗费发票9张,合计金额77965.39元,出院证、疾病证明书4份,住院病历、清单31张,证明原告杨文岩四次住院的情况及所花费的医疗费。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对部分票据的真实性认可,对于部分票据的真实性不认可。根据保险合同的约定,原告住院期间转院需要保险公司同意,但是原告没有通知过保险公司。原告第一次住院的医疗费票据无异议,金额21861.47元。对于后三次所有住院费和门诊费票据均不认可。第二次是2010年9月16日原告进行了置换手术,后两次是针灸、推拿,不属于赔偿范围。原告的住院单位显示为昌吉市振运公司,与投保人无关联性。因该组证据反映了原告因交通事故后住院治疗的真实情况,本院对该组证据的真实性予以确认。 7、理赔申请书、特快专递单据各1份,证明原告杨文岩2012年6月9日通过邮寄方式向被告申请理赔,被告一直未给予答复。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性认可,被告确已收到理赔申请书,但按照2012年6月9日的期限,原告也已超过理赔期限。该证据系原告单位单方出具的。因中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对该证据的真实性认可,本院对该证据的真实性予以确认。 8、证明1份,证明原告杨文岩系昌吉州公路桥梁工程公司的员工及原告受伤的经过。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对该证据的真实性、关联性均不予认可。提出昌吉州公路桥梁工程公司是2010年10月15日出具的证明,这个时间原告已不在该单位工作,另外该公司是投保人,与本案有利害关系,不能作为证据使用,因该证据上加盖有昌吉州公路桥梁工程公司的公章,本院对该证据的真实性予以确认。 9、昌吉市人民法院(2012)昌民二初字第574号民事裁定书1份,证明原告杨文岩在施工工地受伤的事实。

经质证,被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对证据的真实性认可,但提出裁定书并没有明确原告的身份,其是否为昌吉州公路桥梁工程公司的职工不能确定。因中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司对该证据的真实性认可,本院对该证据的真实性予以确认 被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司为支持其抗辩主张,向本院提交保险条款2份,证明责任免除条款的情形,被保险人无照驾车造成事故,属于免赔,车辆没有年检造成事故发生,也属于免赔情形。另根据保险条款第十九条的约定,原告理赔已超过了两年理赔时效。康复治疗也属于责任免除范围,原告后两次住院就是康复治疗,原告肱骨头坏死的原因也不能明确。

经质证,原告杨文岩对该证据的真实性认可,但对其要证明的问题不认可。因原告对该证据的真实性予以确认,本院对该证据的真实性予以确认。

经审理查明:2009年6月11日,昌吉州公路桥梁工程公司为其承建的木垒县乌兹别克乡克热克都克牧场公路改建工程中的建筑施工人员在被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》、《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》,约定被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害,保险人按约定的赔偿标准给付保险金,其中建筑施工人员团体意外伤害保险金额100000元,附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金额20000元,保险期间自2009年6月12日起至2010年6月11日止;被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付通知书,于确定残疾及其程度后,凭有关资料向保险人申请给付保险金;残疾保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他的指定或变更。合同签订后,昌吉州公路桥梁工程公司向被告缴纳了保险费。2009年7月4日12时00分,昌吉州公路桥梁工程公司职工杨文岩乘坐由安美丽丁·肉孜驾驶的豫K-E1859号轻型普通货车,沿Z801木四线由北向南超速行驶至该线22公里时,车辆失控,驶下道路东边的路基下侧翻,致安美丽丁·肉孜、乘车人司慧兰、杨文岩受伤、车辆受损。该交通事故经木垒县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定,安美丽丁·肉孜承担事故的全部责任,司慧兰、杨文岩不承担事故责任。事故发生后,原告杨文岩自2009年7月7日至2011年3月6日分别在昌吉州人民医院、新疆医科大学第六附属医院、昌吉州中医医院四次住院治疗,支出医疗费78365.30元。经新疆天诚司法鉴定所鉴定,结论为杨文岩的伤情为五级伤残。2012年6月9日,原告向被告提出理赔申请,被告未作答复,导致诉讼。

另查明:2009年7月4日事故发生当日,原告报案后,被告公司派人对现场进行查勘,对杨文岩因本次事故受伤的事实予以确认;原告杨文岩2009年7月4日受伤后,被送往昌吉州人民医院住院治疗,支出医疗费21861.47元,被告公司对此予以认可;原告受伤致残后,经鉴定为五级伤残。按照新疆天诚司法鉴定所的鉴定,原告自受伤后误工期为600日、护理期为180日;原告的实际损失已超过保险公司保险限额,原、被告均予以认可;2012年3月30日,昌吉州公路桥梁工程公司名称变更为新疆兴亚工程建设有限公司;

争议焦点:本案是否已过诉讼时效及原告杨文岩是否为昌吉州公路桥梁工程公司职工?

裁判分析过程

本院认为:本案中,对于昌吉州公路桥梁工程公司与被告签订《建筑施工人员团体意外伤害保险》、《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》,合同约定被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害,保险人按约定的赔偿标准给付保险金,其中建筑施工人员团体意外伤害保险金额100000元,附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金额20000元,保险期间自2009年6月12日起至2010年6月11日止;被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付通知书,于确定残疾及其程度后,凭有关资料向保险人申请给付保险金;残疾保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他的指定或变更该两份保险合同的投保人,本次交通事故发生在投保期间,双方均不持异议,对此,本院予以确认。对于原告杨文岩是否为昌吉州公路桥梁工程公司职工,根据原告提供的昌吉州公路桥梁工程公司的2009年7、8、9月的工资表、昌吉州公路桥梁工程公司的证明及本院(2012)昌民二初字第574号民事裁定书,均可确认原告杨文岩为昌吉州公路桥梁工程公司木垒县乌兹别克乡克热克都克牧场公路改建工程中的建筑施工人员。根据双方在保险合同中约定,发生保险事故致被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付通知书,向保险人申请给付保险金,即保险事故发生后,有权向被告提出给付保险金请求的一方为被保险人本人,原告作为被保险人有权向被告主张权利;对于本案是否已过诉讼时效,被告提供的意外伤害保险条款第十九条约定“索赔申请人对保险人请求保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭”。由于本案中受害人杨文岩自2009年7月4日受伤后,截止2011年3月,始终处于治疗状态,2011年7月25日,新疆天诚司法鉴定所作出原告杨文岩的伤情为五级伤残后,原告的损失才处于确定状态,原告损失确定后,已向被告提出理赔申请,但被告未作答复,因此,原告的诉讼并未超过诉讼时效;根据保险条款中责任免除的约定,由于被告受到伤害系意外,且不属于责任免除的情形,被告请求不承担责任的答辩意见,本院不予采信;由于原告受伤后住院治疗费用已超出20000元,按照2011年伤残赔偿标准,原告伤残赔偿金为186168元,其他损失超出100000元,原告请求被告按照保险合同约定赔偿120000元的诉讼请求,符合法律规定,本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定,判决如下:

裁判结果

被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司于本判决生效后十日内向原告杨文岩支付赔偿金120000元(其中建筑施工人员团体意外伤害保险金额100000元,附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金额20000元)。

案件受理费2700元,邮寄送达费80元,合计2780元,由被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司负担(本案受理费已由原告预交,在本案执行时被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司按判决书确定的数额一并向原告杨文岩支付)。

被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于昌吉回族自治州中级人民法院。

本判决生效后,当事人必须履行。一方当事人拒绝履行的,对方当事人可向本院申请强制执行,申请执行的期限为两年,如果超过法定期限提出执行申请的,本院则依法不予受理。

文尾

审判员  袁俊文

二〇一三年九月二十五日

书记员  乌 云

法条

《中华人民共和国保险法》

第二十三条第一款