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龚某某与中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书

结案日期:2014年6月12日 案由:健康保险合同纠纷 当事人:中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司 龚某某 案号:(2014)合民二终字第00145号 经办法院:安徽省合肥市中级人民法院

当事人信息

上诉人(原审原告):龚某某。

委托代理人:过俊峰,安徽祥峰律师事务所律师。

委托代理人:张翔翔,安徽祥峰律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司。

负责人:魏正明,经理。

委托代理人:焦纪明,安徽焦纪明律师事务所律师。

诉讼记录

上诉人龚某某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司(以下简称人寿保险巢湖支公司)健康保险合同纠纷一案,不服安徽省巢湖市人民法院2013年12月17日作出的(2013)巢民二初字第00975号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,于2014年2月18日公开开庭审理了本案。上诉人龚某某的委托代理人过俊峰、被上诉人人寿保险巢湖支公司的委托代理人焦纪明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

原审法院查明:2008年1月7日,龚某某在人寿保险巢湖支公司(原居巢区支公司)投保了名称为康宁终身保险的人寿保险,保费缴费期间为十年,保险金额为10000元,2008年1月8日该保险合同生效,保险期限为终身,后龚某某每年按约交保费2340元。根据该保险条款第四条保险责任的约定,在保险有效期内,人寿保险巢湖支公司负责下列保险责任:一、被保险人在合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生,并经二级以上(含二级)医院确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,本公司按基本保险金额10000元的两倍给付重大疾病保险金,合同的重大疾病保险给付责任即行终止。合同第二十三条释义“重大疾病”是指下列疾病或手术之一:1、心脏病(心肌梗塞);该项有注释:“1、心脏病(心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备以下三个条件:①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛症状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内”,龚某某在人寿保险巢湖支公司所提供的告知事项及声明和授权栏签名确认,人寿保险巢湖支公司对保险条款约定尽到了提示和说明义务。2013年1月7日,龚某某身体不适,前往浙江省湖州市中心医院住院治疗,诊断为:冠状动脉粥样硬化心脏病、急性冠状综合症等。龚某某治疗出院后,依保险合同约定向人寿保险巢湖支公司申请支付保险金,人寿保险巢湖支公司未付,致龚某某诉至原审法院,请求人寿保险巢湖支公司依约给付龚某某保险金20000元、利息933元(按银行同期同类贷款利率计算),合计20933元。

原审法院认为:龚某某向人寿保险巢湖支公司投保了康宁终身保险,并交纳相关保险费用,双方形成保险合同关系,该合同系双方真实意思表示,不违反法律规定,应属有效。本案争议焦点:龚某某经治疗所确诊的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是否与保险条款中“重大疾病”所指“心脏病(心肌梗塞)”一致。原审法院认为:一、双方之间对保险合同条款中重大疾病理解发生争议,因该合同系人寿保险巢湖支公司提供的格式合同,按照法律规定理应作出对被保险人有利、对提供格式合同方即保险人方不利的解释,但该合同对重大疾病中“心脏病(心肌梗塞)”有明确的注释,且保险人对被保险人尽到了明确说明义务,该条款产生效力;二、对心脏病(心肌梗塞)该概念的理解,双方在本案中未展开辩论,但原审法院在审查证据材料时,认为应予以说明。心脏病(心肌梗塞)应指心肌梗塞类心脏病,是心脏病的一种类型。如非仅指心肌梗塞,括注则无实质性意义;三、就龚某某所陈述的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”概念是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,从龚某某该陈述中可看出,该种心脏病有数种反映结果,即心肌缺血、缺氧或坏死。保险条款中重大疾病中所指心脏病(心肌梗塞)有明确的注释,是指冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,诊断必须同时具备三个条件。龚某某在本案中对其所确诊心脏病类型的陈述以及所提供的病历等相关治疗材料,均不能明确说明龚某某所得心脏病是因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死这唯一的结果,故龚某某诉称其所患心脏病与保险条款所约定的心脏病(心肌梗塞)一致,证据应属不足。本案在庭审过程中,原审法院也就双方是否要求司法鉴定进行了释明,双方均表示按举证规则,该义务在对方,自己均不愿提出相关鉴定。就本案而言,龚某某主张的事实现有证据不足以证明。综上所述,人寿保险巢湖支公司虽对给付保险金的计算方式无异议,但龚某某以患保险合同所指重大疾病向人寿保险巢湖支公司主张保险金,事实依据不足,依法不予支持。原审法院根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条的规定,判决:驳回龚某某要求人寿保险巢湖支公司给付保险金等各项诉讼请求。案件受理费320元,减半收取160元,由龚某某承担。

龚某某不服上述判决,向本院上诉称:1、原审法院以龚某某所患的疾病与合同约定不一致为由驳回龚某某的诉讼请求,没有事实与法律依据。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病医学定义是:冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。保险合同中心脏病是指冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,龚某某所患的冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉血管发生病变引起血管腔狭窄或阻塞,导致的结果是心肌缺血、缺氧或坏死,包含了保险合同中关于心脏病的注释。检测是否存在心肌坏死的重要指标是肌钙蛋白I指标是否异常,龚某某肌钙蛋白I指标为0.163ng/ml(参考值0-0.040),龚某某的心肌已经达到了部分心肌坏死的程度。龚某某所患的冠状动脉粥样硬化性心脏病符合保险合同中关于心脏病的定义,人寿保险巢湖支公司应承担理赔责任。3、保险合同约定对心脏病的诊断必须同时具备三个条件,这些条件并非是诊断心脏病的必然条件,现实医疗诊断手段、方法多种多样,不同医院、不同医师对同一种疾病的诊疗方法不尽相同。合同约定的诊断条件不能成为人寿保险巢湖支公司拒赔理由。4、龚某某在投保时就心脏病的理解是按照一般常人对心脏病的定义理解,对保险条款解释发生争议时,应按照一般常人理解的方式,作出有利于被保险人的解释。5、心脏病是心脏疾病的总称,不仅局限于保险条款中的定义,人寿保险巢湖支公司提供的心脏病释义条款由其单方制定,其将心脏病的定义仅局限于“冠状动脉阻塞导致部分心肌坏死”,是明显减轻或免除自己责任的行为,不符合医学定义,应认定为无效条款。综上,请求依法改判人寿保险巢湖支公司承担保险责任20000元,并支付逾期利息,计算至实际支付为止。

人寿保险巢湖支公司答辩称:1、龚某某所患疾病不符合保险条款约定的给付条件。本案保险条款有明确约定的疾病判断条件,龚某某在一审提供的证据不足以证明符合保险条款约定的三个条件。2、人寿保险巢湖支公司并未适用约定的免责条款,只是认为龚某某的情况不符合给付条件。龚某某错误理解人寿保险巢湖支公司不给付保险金的原因是适用免赔条款。3、保险条款均由保监会审核通过,并不是人寿保险巢湖支公司制定的格式条款,本案中的释义条款内容并不是人寿保险巢湖支公司自行制定的条款,龚某某认为条款是无效条款并不符合法律规定。4、原审法院要求龚某某做司法鉴定,龚某某并未提出鉴定申请。请求驳回上诉,维持原判。

二审期间,龚某某向本院提交以下证据:

疾病诊断证明一份。证明:龚某某的疾病属于保险合同约定的保险公司应当赔付的范围。

人寿保险巢湖支公司质证认为:对证据本身的真实性有异议,该份证据不是龚某某的代理人或法院依法调取,而是当事人本人提供;对证据的证明力有异议,该证据上加盖的是医院科室章,并未加盖医院公章,科室章的效力不及医院公章;对证明目的亦有异议,不能证明龚某某所患疾病属于保险合同约定的保险公司的赔付范围。

二审期间,人寿保险巢湖支公司未向本院提交证据。

二审查明:2008年1月7日,作为投保人和被保险人,龚某某在中国人寿保险股份有限公司个人保险投保单的声明与授权栏的投保人签名和被保险人签名处签字确认。

龚某某于二审提交了疾病诊断证明的证据,该份证据疾病诊断一栏载明:急性冠脉综合症-非ST段抬高心肌梗死。

二审期间,龚某某自愿放弃向人寿保险巢湖支公司主张利息的诉讼请求。

除本院认定的上述事实,原审认定的其他事实本院予以确认。

裁判分析过程

本院认为:龚某某与人寿保险巢湖支公司之间形成合法有效的保险合同关系,龚某某依约交纳保费,人寿保险巢湖支公司在保险事故发生后应依约履行赔付义务。

本案的争议焦点在于:在保险合同约定期限内,龚某某经医院诊断确诊的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围,人寿保险巢湖支公司是否应当承担赔付保险金的责任。

龚某某所患疾病经医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症,龚某某认为属于合同约定的重大疾病即心脏病(心肌梗塞)范围,人寿保险巢湖支公司认为不符合保险条款约定的心脏病(心肌梗塞),双方对龚某某所患疾病是否属合同约定有不同认识,属于合同双方对保险条款的理解产生歧义。龚某某已就其患病就诊提供了相应的证据,以此证明其所患疾病属于保险合同约定的心脏病(心肌梗塞),人寿保险巢湖支公司并未提供任何反驳证据推翻龚某某的诉请主张。因案涉保险条款系人寿保险巢湖支公司单方提供的格式条款,保险条款中心脏病(心肌梗塞)既可理解为心脏病包括心肌梗塞,也可理解为心脏病仅指心肌梗塞,对该歧义条款,按照《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,应当作出有利于被保险人或受益人的解释,即心脏病(心肌梗塞)应理解为心脏病包括心肌梗塞。龚某某上诉主张人寿保险巢湖支公司支付20000元保险金有事实和法律依据,本院依法予以支持。

鉴于龚某某于二审期间自愿放弃其利息主张,系龚某某真实意思表示,本院予以准许。

综上所述,原审认定事实基本清楚,但适用法律不当。依照《中华人民共和国保险法》第三十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项的规定,判决如下:

裁判结果

一、撤销安徽省巢湖市人民法院(2013)巢民二初字第00975号民事判决;

二、中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司于本判决生效之日起十日内向龚某某支付保险金20000元;

三、驳回龚某某其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费320元减半收取为160元,龚某某负担7元,中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司负担153元。二审案件受理费322元,龚某某负担14元,中国人寿保险股份有限公司巢湖支公司负担308元。

本判决为终审判决。

文尾

审判长  钱爱民

审判员  沈 静

审判员  程亚娟

二〇一四年六月十二日

书记员  汪 磊

附件

附:本案适用的法律条文

《中华人民共和国保险法》

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理: (一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定; (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更; (三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判; (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。

法条

《中华人民共和国合同法》

第四十一条

《中华人民共和国保险法》

第三十条

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第一款第(二)项