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中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司与刘爱兰、陈凯、陈琛意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

结案日期:2014年1月16日 案由:意外伤害保险合同纠纷 当事人:陈琛 中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司 刘爱兰 陈凯 案号:(2013)菏商终字第335号 经办法院:山东省菏泽市中级人民法院

当事人信息

上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司。

负责人:贺放,该公司经理。

委托代理人:桑龙,山东邦治律师事务所律师。

被上诉人(原审原告):刘爱兰,女,1965年10月4日出生,汉族,市民。

被上诉人(原审原告):陈凯,男,1992年6月6日出生,汉族,学生。

被上诉人(原审原告):陈琛,女,1993年7月9日出生,汉族,学生。

被上诉人刘爱兰、陈凯、陈琛共同委托代理人:巩海岩,山东诚维律师事务所律师。

诉讼记录

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司(以下简称平安寿险菏泽公司)因与被上诉人刘爱兰、陈凯、陈琛意外伤害保险合同纠纷一案,不服山东省菏泽经济开发区人民法院(2013)菏开商初字第142号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,于2013年12月20日公开开庭审理了本案。上诉人平安寿险菏泽公司的委托代理人桑龙,被上诉人刘爱兰及被上诉人刘爱兰、陈凯、陈琛共同委托代理人巩海岩,到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

原审期间,原告刘爱兰、陈凯、陈琛诉称,2012年11月1日,被保险人陈建国的三姐陈某与被告平安寿险菏泽公司签订人身保险合同一份,期限为一年,意外伤害保险金额为20万元,受益人为法定。2012年11月26日,被保险人陈建国因交通事故死亡,肇事车辆负全部责任。陈建国的法定受益人向被告平安寿险菏泽公司申请理赔遭拒,特诉至法院,请求被告平安寿险菏泽公司履行合同给付保险金20万元。

被告平安寿险菏泽公司辩称,2013年2月18日,原告刘爱兰向被告申请理赔并提交了部分理赔材料,通过审查原告提交的被保险人陈建国的病历,被告发现投保人陈某在订立保险合同过程中没有履行如实告知义务。另外,投保人陈某已于2013年2月20日向被告提出申请解除合同,依据《中华人民共和国保险法》第十条规定,保险合同是保险人与投保人约定的协议,投保人有权处分自己的权利。综上,投保人、被保险人不履行如实告知义务,且投保人也提出了解除合同的申请,故其有权解除合同,并对解除合同前发生的保险事故不承担责任。

原审查明,2012年11月1日,投保人陈某与被告平安寿险菏泽公司签订人身保险合同一份,约定:被保险人为陈建国(陈某之弟),生存保险金受益人为陈建国,身故保险金受益人为法定;投保主险为意外伤害保险(2008),附加意外医疗A,基本保险金额为20万元,保险期限为1年,保险费378元;明确说明和如实告知项中有以下内容:“我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。”投保书(电子版)中健康告知项有以下询问事项:“你过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?”投保人陈某和被保险人陈建国均予以否认回答。2012年11月26日,被保险人陈建国因发生交通事故被撞身亡。公安机关出具的道路交通事故认定书认定肇事司机负全责,被保险人陈建国无事故责任。被保险人陈建国死亡时法定第一顺序继承人分别为其妻刘爱兰,其子陈凯,其女陈琛。2013年2月18日,原告刘爱兰向被告平安寿险菏泽公司申请理赔。2013年2月20日,投保人陈某向被告平安寿险菏泽公司提交情况说明一份,申请解除保险合同。被告平安寿险菏泽公司于2013年3月14日作出理赔决定通知书,认为投保人未履行如实告知义务,根据《中华人民共和国保险法》第十六条相关约定,作出解除保险合同、不予退还保险费、不予给付保险金的决定。原告刘爱兰、陈凯、陈琛对该处理意见不予接受,遂诉至法院。

另查明,被保险人陈建国因酒精依赖综合症曾两次入住菏泽市第三人民医院治疗,一次是2007年4月24日至5月7日,另一次是2011年9月21日至10月26日。

原审认为,投保人陈某与被告平安寿险菏泽公司之间签订的人身保险合同,是双方当事人的真实意思表示,不违反法律、法规禁止性规定,且投保人已缴纳了保费,被告平安寿险菏泽公司出具了保险单,依法确认双方保险合同关系成立并生效。被告平安寿险菏泽公司辩称该合同已根据投保人陈某的申请予以解除,但其作出的理赔决定通知书中解除理由为“投保人未履行如实告知义务”,并无投保人申请原因,故被告平安寿险菏泽公司的该辩解理由与客观事实不符,不予采信。

本案争议的焦点问题是:被告平安寿险菏泽公司以“投保人未履行如实告知义务”为理由,根据《中华人民共和国保险法》第十六条拒绝赔付保险金是否符合合同约定和法律规定。对此,《中华人民共和国保险法》第十六条第二项规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”第四项规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”第五项规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”根据该法条,投保人的故意或重大过失心理状态会对保险合同产生不同的法律后果。具体本案,保险合同中的投保人和被保险人并非同一人,两人系姐弟关系,且均已成年,分属不同家庭,对于被保险人在5年内是否曾住院治疗应属一般注意事项,而不应属于必须应当知道范围;同时,被告平安寿险菏泽公司亦未举证证明投保人如如实告知该项内容会“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。故认定投保人陈某在填写投保单时并不存在故意心理状态,而应属于重大过失。在审查保险事故的发生原因,系交通事故致使被保险人陈建国死亡,且事故认定书认定肇事司机负全责,陈建国无责任,故该交通事故的发生与保险人陈建国曾在5年内因酒精依赖综合症住院治疗并无直接因果关系,更无重大影响。因此,被告平安寿险菏泽公司以投保人未尽如实告知义务为由,解除合同并拒赔保险金,法律依据不足,其抗辩理由依法不能成立,不予采信。

综上所述,投保人陈某与被告平安寿险菏泽公司所签定的人身保险合同已经依法成立并生效,被保险人陈建国因交通事故意外死亡后,被告平安寿险菏泽公司应当按照合同约定向被保险人陈建国的法定继承人刘爱兰、陈凯、陈琛支付保险金。原告的诉讼请求符合法律规定和合同约定,予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第五项之规定,判决如下:被告中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告刘爱兰、陈凯、陈琛保险赔偿金20万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。

上诉人平安寿险菏泽公司不服原审法院判决,向本院提起上诉,理由如下:一、涉案保险合同签订时,投保人故意不履行如实告知义务,违反保险法规定。二、涉案保险合同已经依法解除,上诉人与被上诉人权利义务关系已经终止。请求撤销原审法院判决,改判上诉人不承担20万元保险金赔偿责任。

被上诉人刘爱兰、陈凯、陈琛答辩称,原审法院判决认定事实清楚,适用法律正确,应依法予以维持。

二审查明的事实与一审查明的事实一致。

二审期间双方当事人均未提交新证据。

本案争议焦点是:投保人是否履行了如实告知义务,涉案保险合同是否已经解除。

裁判分析过程

本院认为,上诉人平安寿险菏泽公司与投保人陈某以及被保险人陈建国签订的人身保险合同,是其真实意思表示,且投保人已按合同约定交纳了保费,故该保险合同为有效合同。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”的规定,在该涉案保险合同签订时,由于投保人与被保险人并非同一人,且不在一起生活,投保人陈某的回答内容,取决于上诉人平安寿险菏泽公司的询问。上诉人平安寿险菏泽公司不能提供对投保人进行过询问的证据。因此,投保人陈某在未征求被保险人陈建国意见的情况下,而在保险合同健康告知栏进行选择性填写,并不存在隐瞒事实真相的故意,如填写错误,也属于重大过失。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”的规定,在投保人陈某没有故意或存在重大过失情形下,未能履行如实告知义务,是否足以影响保险人决定同意承保或者提高保费率,以及对保险事故的发生是否有严重影响。由于上诉人平安寿险菏泽公司同意承保,未提高保险费率,且在提出理赔申请前未提出过异议。另外,致涉案被保险人陈建国死亡的原因是交通事故,责任全部在于车方,其本人无任何过错,也与其健康状况无因果关系。因此,上诉人平安寿险菏泽公司不享有保险合同的解除权。上诉人平安寿险菏泽公司上诉所称投保人故意不履行如实告知义务,违反保险法规定,涉案保险合同已经依法解除,上诉人与被上诉人权利义务关系已经终止的理由,与法律规定相违背,故其上诉理由不成立,本院依法不予采信。

综上,原审法院认定事实清楚,适用法律并无不当。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定,判决如下:

裁判结果

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费4300元,由中国平安人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。

本判决为终审判决。

文尾

审 判 长  田佰旺

审 判 员  楚 军

代理审判员  朱晨曦

二〇一四年一月十六日

书 记 员  武文静

法条

《中华人民共和国保险法》

第十六条

《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》

第六条

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百六十八条第一百七十条第一款第(一)项第一百七十五条