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原告张建国诉被告射洪县医疗保险事业管理局行政给付及不服被告射洪县人民政府行政复议决定一审行政判决书

结案日期:2016年6月6日 案由:人民政府行政复议 卫生行政复议 金融行政复议 当事人:张建国 射洪县医疗保险事业管理局 射洪县人民政府 案号:(2015)射洪行初字第13号 经办法院:四川省射洪县人民法院

当事人信息

原告张建国,男,生于1949年9月9日,汉族,四川省射洪县人。

被告射洪县医疗保险事业管理局,住所地:射洪县太和大道中段127号。组织机构代码:76998696-4。

法定代表人陈元惠,该局局长。

委托代理人(特别授权)李春成,该局审核二股股长。

委托代理人(一般授权)陈奇英,四川远阳律师事务所律师。

被告射洪县人民政府。

法定代表人蒲从双,县长。

委托代理人(特别授权)丁兵,射洪县人民政府法制办公室副主任。

委托代理人(一般授权)余晓兵,射洪县人民政府法制办公室行政复议科科长。

诉讼记录

原告张建国诉被告射洪县医疗保险事业管理局(以下简称射洪县医保局)行政给付及不服被告射洪县人民政府行政复议决定一案,本院于2015年12月10日受理后,依法由审判员和人民陪审员组成合议庭,于2016年1月28日及6月6日公开开庭进行了审理。原告张建国,被告射洪县医保局指派负责人李强及委托代理人李春成、陈奇英,被告射洪县人民政府委托代理人丁兵、余晓兵,到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

被告射洪县医保局于2015年7月16日对原告张建国2015年6月发生的6388元门诊医疗费报销了249.24元;2015年11月16日,被告射洪县人民政府对原告申请行政复议作出了射府行复决字[2015]01号《行政复议决定书》维持了被告射洪县医保局对原告作出的报销处理决定。

原告张建国诉称,原告于2004年3月患鼻炎癌,经四川省肿瘤医院治疗后,由于放化疗,核辐射引起全身诸多并发症,常需门诊检查住院治疗,故在2006年3月13日申请办理家庭病床手续。为防止旧病复发、转移、扩散及放化疗所引起的并发症,被告射洪县医保局同意原告享受家庭病床政策,检查、治病吃药视为住院,并按89%的比例报销至2014年。2015年7月9日,原告持四川省肿瘤医院电子肠镜报告单、临床诊断病例报告和收费收据(2015年6月23日、26日及29日)到被告射洪县医保局报销费用,被告知只能报销一次,结果报销了249.24元,占37‰,较去年报销比例89%大打折扣。原告不服遂向被告射洪县人民政府申请行政复议,但被告射洪县人民政府维持了被告射洪县医保局的具体行政行为。原告认为癌症凡是经放化疗过进行了核辐射才是引发全身并发症的依据,其不患鼻炎癌不会放化疗,不放化疗不会引发并发症,不会肠道长息肉,因此对被告射洪县医保局作出的射医保函(2015)17号不接受,对被告射洪县人民政府行政复议决定书不服。现请求:1、判令被告射洪县医保局对原告的两次检查费用2056.11元按历年常规89%比例报销;2、判令被告射洪县医保局对原告2015年6月29日在四川省肿瘤医院进行升结肠、横结肠管状腺癌激光手术活检和息肉切除费4331.80元视为住院并按去年活检89%的比例予以报销。

原告张建国向本院提交了下列证据: 1、张建国身份证复印件,证明原告的身份信息; 2、四川省肿瘤医院门诊病历等资料6页(含门诊病历2页、电子肠镜检查报告单2页、检验报告单1页、病理检查报告单1页),证明原告于2015年进行升结肠、横结肠活检的事实; 3、城镇职工医保报销回执单,证明原告提交了共计6388元票据的事实; 4、遂宁市基本医疗保险费用报销凭证,证明2014年9月24日颈部淋巴活检报销了89%,2015年6388元活检费用却不按照2014年89%的政策报销; 5、2014年射洪县城镇职工参保人员享受家庭病床须知,证明家庭病床的报销政策包括门诊费用报销,和住院一样对待; 6、射医保函(2015)17号射洪县医疗保险事业管理局《关于张建国先生向县政府法制办反映家庭病床报销问题的复函》,证明被告射洪县医保局第一次900多元是按89%的比例报销,但后面两次的费用没有报销; 7、劳社发(2005)71号射洪县劳动和社会保障局、射洪县财政局《关于肾功能衰竭等疾病实行家庭病床管理的试行意见》,证明射洪县家庭病床政策; 8、《射洪县人民政府行政复议决定书》,证明复议决定书上第3页审理查明中所说的原告的两次检查及过后的手术与鼻炎癌主要并发症治疗无关是错误的,癌症放化疗后要引起各种并发症。

被告射洪县医保局辩称,1、原告患鼻炎癌符合家庭病床办理条件,已为其办理。射洪县医保局针对原告在四川省第二人民医院的门诊治疗费6388.00元报付了249.24元,符合法律法规和政策规定。家庭病床的报付政策为:(1)、一年内多次住院只收取一次起付线;(2)、门诊报销范围:肾功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol)、肾移植术后、各种恶性肿瘤、肝移植术后及主要并发症进行门诊治疗产生的符合基本医疗政策报销范围的医疗费用,符合的费用按照二级医院报销比例进行报销。2、原告此次医疗费用共计6388元,其中2015年6月23日共计940.1元,2015年6月26日共计1116.1元,2015年6月29日共计4331.8元。前两次主要为大肠镜检查,第三次为结肠多发息肉内镜下电凝切除术,几次均与鼻炎癌及主要并发症治疗无关。由于考虑其第一次检查可发现癌细胞是否存在转移,故第一次费用中239.4元符合甲类报销和489.6元符合乙类报销,扣除起付线和489.6元的10%,射洪县医保局已报付249.24元,完全符合家庭病床的报销政策。3、原告向射洪县人民政府申请行政复议,射洪县医保局依法作出了答复,提交了证据,申请射洪县人民医院的肿瘤专家在听证会上当面向作出了专业知识解答,还提供了百度百科和维基百科关于鼻炎癌的专业知识及鼻炎癌远端转移的专业知识以消除疑虑。射洪县医保局严格执行法律法规、政策的各项规定,既维护病人的合法权益,又维护基金的安全,请求依法驳回原告的诉讼请求。

被告射洪县医保局向本院提交了下列证据:

第一组: 1、组织机构代码证; 2、法定代表人身份证明; 3、法定代表人身份证复印件;

证明被告射洪县医保局的身份信息。

第二组:原告张建国2015年6月23日、6月26日、6月29日在四川省第二人民医院门诊检查和治疗的检测报告、费用单据及射洪县医保局报销凭证,证明:1、原告分别于2015年6月23日、6月26日、6月29日在四川省第二人民医院门诊检查治疗,结合检查资料,原告的检查治疗与其所患鼻咽癌无关;2、射洪县医保局按照相关政策规定,为其报销了甲类239.4元、乙类489.6元,扣除起付线400元后报了249.24元。

第三组: 1、遂人社办发(2012)182号《关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》; 2、遂人社办发(2015)133号《关于调整基本医疗保险有关政策的通知》;

证明被告射洪县医保局对原告2015年6月23日、6月26日、6月29日在四川省第二人民医院门诊检查和治疗的报销政策依据。

第四组: 1、鼻炎癌百度百科介绍; 2、《鼻炎癌治疗与预后》论文(专门针对鼻炎癌远端转移和并发症);

证明2014年原告的淋巴活检应予以报销,2015年6月原告在省肿瘤医院治疗的结肠多发息肉与鼻炎癌无因果关系。

被告射洪县人民政府辩称,原告对射洪县医保局作出的报销处理不服,于2015年9月17日提起行政复议申请后,复议机关依法予以受理,及时通知了射洪县医保局作出书面答辩并提交相关证据,按照行政复议法的规定认真进行了审理,并召开了听证会。射洪县医保局按照遂宁市人力资源和社会保障局《关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》(遂人社办发(2012)182号)中第三条关于家庭病床报销的规定,对原告在四川省肿瘤医院门诊治疗结肠多发息肉发生的门诊医疗费用作出的门诊报销处理决定,认定事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法、内容适当。复议机关于2015年11月16日作出射府行复决字[2015]01号行政复议决定书,对射洪县医保局作出的报销处理决定予以维持,并送达各方当事人。该复议决定认定事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法,请求人民法院予以维护。

被告射洪县人民政府提交了下列证据:

第一组: 1、行政复议申请书及附件; 2、行政复议案件受理审批表; 3、行政复议案件受理通知书及送达证; 4、行政复议答复通知书及送达证;

证明原告提出行政复议,县政府法制办经审查后,作出行政复议受理通知书、行政复议答复通知书,并送达各方当事人。

第二组:行政复议答复通知书及附件,证明县医保局在行政复议规定期限内提交行政复议答复书及相关依据、证据材料。

第三组: 1、听证通知书及送达证; 2、申请人听证代理书; 3、被申请人听证授权委托书; 4、证人身份及职称证明复印件; 5、听证笔录; 6、法制办复议审结报告;

证明县政府法制办经组织各方当事人听证,并形成行政复议审结报告。

第四组: 1、行政复议送审签批; 2、行政复议决定书及送达证;

证明射洪县人民政府作出行政复议决定,制作行政复议决定书并送达各方当事人。

本案审理中,被告射洪县医保局申请鉴定:1、原告2015年6月23日、26日、29日所治疗的结肠多发息肉与鼻咽癌之间有无因果关系,或结肠多发息肉是否属于鼻咽癌的主要并发症及远端转移;2、原告2015年6月23日、26日、29日进行的肠镜检查和结肠多发息肉内镜下电凝切除术到目的是结肠息肉切除还是系鼻咽癌的远端转移进行的检查。2016年5月19日,四川华大司法鉴定所鉴定意见为:1、根据目前送检资料,结合肿瘤学、病理学等现代医学理论,张建国于2015年06月23日、26日、29日所诊治的结肠多发息肉与鼻炎癌之间不存在确切因果关系,结肠多发息肉不属于鼻炎癌的主要并发症及远端转移;2、根据结肠息肉(大肠管状腺瘤)的病理基础、临床诊断及治疗原则,结合电子肠镜的适应症,张建国电子肠镜的检查和治疗符合其结肠息肉(大肠管状腺瘤)的诊治,即张建国于2015年06月26日、29日进行的肠镜检查和结肠多发息肉内镜下电凝切除术的目的是结肠多发息肉切除。

经庭审质证,对原告提交的证据,被告射洪县医保局的质证意见为:对证据1无异议;对证据2的真实性无异议,对其证明观点有异议,门诊病历诊断为结肠多发息肉,并未说明是结肠癌,也没有提及与鼻炎癌主要并发症相关;对证据3无异议;对证据4的真实性没有异议,对其证明观点有异议,2014年的淋巴活检是按照89%比例进行报销,淋巴在颈部,可能是鼻炎癌的转移,符合家庭病床报销范围,报销比例并未发生变化;对证据5的真实性无异议,家庭病床须知中说明了恶性肿瘤的报销政策,门诊要符合家庭病床的报销范围才予以报销,不是所有门诊都与住院一样对待;对证据6的真实性无异议,对其证明观点不认同;对证据7的真实性无异议,最新的政策把病种与报销范围都扩大了;对证据8的真实性无异议,对其证明观点有异议,实体和程序上都是按照程序操作的。被告射洪县人民政府的质证意见为:对原告证据的真实性无异议,对其证明观点有异议,2014年及2015年活检的内容不一样,不能混为一谈,并不是所有的活检都是用相同的政策;癌症需要放化疗,难免产生并发症,但不同的癌症引起不同的并发症,原告的结肠息肉与鼻炎癌具有因果关系需要证据,并不能只是原告说的专家教授的说法。

对被告射洪县医保局提交的证据,被告射洪县人民政府无异议。原告的质证意见为:对第一组证据无异议;对第二组证据的真实性无异议,对证明观点有异议,原告的费用与治疗鼻炎癌有关,对报销249.24元也有异议,家庭病床的费用包括门诊费用,2004年到2014年原告的家庭病床门诊费用都是报销了的。今年的门诊费用就只报销了一点;对第三组证据的真实性无异议,对证明观点有异议,原告咨询治疗癌症的医生、教授,说不得鼻炎癌就不会放化疗,不放化疗就不会得并发症;对第四组证据,只是网上资料,不予认可,据原告上网所知及咨询专家教授结肠息肉是与鼻炎癌的放化疗有关的。

对被告射洪县人民政府提交的证据,原告与被告射洪县医保局均无异议。

对四川华大司法鉴定所鉴定意见,原告的质证意见为:对鉴定意见的第1点有异议,认为该点意见未反映其放化疗的事;对鉴定意见的第2点无异议,但认为其费用应同2014年的活检费用一样,应予以报销。二被告对四川华大司法鉴定所鉴定意见均无异议。

本院对上述证据认证如下:对原告提交的第4号证据,系针对原告2014年治疗的报销行为,与本案无关,本院不予采信,不作为认定本案事实的依据,除第4号证据外的其余证据,因二被告均无真实性异议,本院予以采信,作为认定本案事实的依据。对被告射洪县医保局提交的第四组证据,因系学术意见,不具有合法性、真实性,对该组证据不予采信;对被告射洪县医保局提交的其余证据,对被告射洪县人民政府提交的证据,以及鉴定意见,均具有合法性、关联性、真实性,予以采信,作为认定本案事实的依据。

经审理查明,原告张建国系射洪县原柳树建筑工程公司退休干部,于2004年确诊患鼻炎癌,经放化疗治疗,出院后至今身患多处疾病。2015年6月23日,原告因腹胀隐痛、便秘等因到四川省肿瘤医院(四川省第二人民医院)挂号进行诊疗,进行了纤结镜检,电子肠镜检查报告单诊断为结肠多发息肉,同时建议择期行内镜下息肉切除术。此次检查费、药费共计940.1元。同月26日,原告到四川省肿瘤医院进行了纤结镜检等手术前检查,此次检查费、药费共计1116.1元。同月29日,原告到四川省肿瘤医院进行了结肠多发息肉内镜下电凝切除术,并对升结肠1块、横结肠1块进行了活检。此次手术费用共计4331.80元。2015年7月4日,四川省肿瘤医院出具的病理检查报告单中对活检结果的病理诊断为〈升结肠、横结肠〉管状腺瘤。以上费用合计6388元,由原告支付。

因原告患鼻炎癌,被告射洪县医保局基于原告申请于2006年3月13日为原告办理了家庭病床。原告于2015年7月9日持四川省肿瘤医院电子肠镜检查报告单、病理检查报告单和缴费收据等资料到被告射洪县医保局处申请报销其2015年6月23日、26日、29日在四川省肿瘤医院共计三次的上述费用6388元。被告射洪县医保局审查后,于2015年7月16日以原告的三次检查手术均与鼻炎癌及主要并发症无关,考虑其第一次检查可发现癌细胞是否存在转移为由,仅对原告第一次(即2015年6月23日)的检查等费用940.10元纳入报销范围按规定比例予以报销,报销后由医保基金支付249.24元。具体报销情况为:第一次费用940.10中的239.4元(全身静脉麻醉)符合甲类报销(即报销100%),489.6元(大肠镜285元、丙泊酚中/长链脂肪乳204.6元)符合乙类报销(即报销90%),剩余费用211.1元系自费药、不合理用药、相关性不大药品(磷酸钠盐口服液、二甲硅油散、山莨菪碱针、利多卡因胶浆、乳酸钠林格注射液)列为全自费,不予报销;第二次(即2015年6月26日)的费用1116.1元及第三次(即2015年6月29日)的费用4331.8元不符合家庭病床报销范围,列为全自费。三次费用共计6388元,扣除起付线400元、部分自费48.96元(489.6元的10%)、全自费5659元,剩余部分280.04元列入报销,退休人员在二级医院报付比例为89%,实际统筹基金报付249.24元。2015年8月17日,被告射洪县医保局对原告作出了射医保函(2015)15号《关于张建国先生向县政府法制办反映家庭病床报销问题的复函》,告知原告,射洪县医保局对原告的家庭病床门诊费用报销符合相关规定。原告对被告射洪县医保局的报销处理不服,遂向射洪县人民政府法制办公室申请行政复议。行政复议受理后,复议机关召开了听证会,并由射洪县人民医院的肿瘤科专家在听证会上作了专业知识解答,被告射洪县人民政府于2015年11月16日作出了射府行复决字(2015)01号射洪县人民政府行政复议决定书,维持了被告射洪县医保局的报销处理决定。原告不服,遂于2015年12月10日诉至本院,提出前述诉讼请求。

审理中,原告对2015年6月23日的费用940.1元的报销结果无异议,认为其2015年6月26日的1116.1元及6月29日的4331.8元门诊费用(合计5447.9元)符合家庭病床报销范围,要求被告射洪县医保局对该两笔费用按89%比例报销。被告射洪县医保局提出以下鉴定申请:1、原告2015年6月23日、26日、29日所治疗的结肠多发息肉与鼻咽癌之间有无因果关系,或结肠多发息肉是否属于鼻咽癌的主要并发症及远端转移;2、原告2015年6月23日、26日、29日进行的肠镜检查和结肠多发息肉内镜下电凝切除术到目的是结肠息肉切除还是系鼻咽癌的远端转移进行的检查。2016年5月19日,四川华大司法鉴定所鉴定意见为:1、根据目前送检资料,结合肿瘤学、病理学等现代医学理论,张建国于2015年06月23日、26日、29日所诊治的结肠多发息肉与鼻炎癌之间不存在确切因果关系,结肠多发息肉不属于鼻炎癌的主要并发症及远端转移;2、根据结肠息肉(大肠管状腺瘤)的病理基础、临床诊断及治疗原则,结合电子肠镜的适应症,张建国电子肠镜的检查和治疗符合其结肠息肉(大肠管状腺瘤)的诊治,即张建国于2015年06月26日、29日进行的肠镜检查和结肠多发息肉内镜下电凝切除术的目的是结肠多发息肉切除。本次鉴定费3000元,由被告射洪县医疗保险事业管理局垫付。

另查明,遂宁市人力资源和社会保障局遂人社办发(2012)182号《关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》中第三条载明的家庭病床报销:“1、家庭病床病种在原有的肾功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol)、肾移植术后、各种恶性肿瘤的基础上增加肝移植术后;2、报销范围扩大为上述病种及主要并发症进行门诊治疗产生的符合基本医疗政策报销范围的医疗费用;3、肝、肾移植病人实行门诊定点购药,其他家庭病床病种限二级及以上定点医院门诊;……”。2015年5月29日遂人社办发(2015)133号《关于调整基本医疗保险有关政策的通知》第四条第(二)点规定,城镇职工医保重症特殊疾病门诊费用报销遵照遂人社办发(2012)182号文件执行。

裁判分析过程

本院认为,原告张建国患有鼻咽癌,向被告射洪县医保局申请办理了家庭病床,原告属于被告射洪县医保局的家庭病床医疗保险对象,原告的门诊医疗费用符合遂宁市人力资源和社会保障局遂人社办发(2012)182号《关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》中第三条载明的家庭病床报销规定条件的,被告射洪县医保局应予以报销。原告于2015年6月23日、26日及29日支付门诊医疗费6388元,其2015年7月4日活检结果的病理诊断为〈升结肠、横结肠〉管状腺瘤。但经鉴定机构鉴定,原告所诊治的系结肠多发息肉,与原告所患鼻炎癌之间不存在确切因果关系,结肠多发息肉不属于鼻炎癌的主要并发症及远端转移,且原告进行电子肠镜的检查和治疗符合其结肠息肉(大肠管状腺瘤)的诊治,即原告于2015年6月26日及29日进行的肠镜检查和结肠多发息肉内镜下电凝切除术的目的是结肠多发息肉切除。原告支付的6388元门诊费用,非原告鼻咽癌及鼻咽癌主要并发症进行门诊治疗产生的门诊费用,被告射洪县医保局基于原告系鼻咽癌患者,考虑6月23日的门诊检查可能发现其鼻咽癌转移的实际情况,故对原告6月23日支付的940.1元门诊费用纳入报销范围,对其中符合基本医疗政策报销范围的医疗费用予以报销后,确定在医疗保险基金中支付原告249.24元,对原告2015年6月26日及29日门诊检查及治疗支付的1116.1元和4331.8元门诊费用未纳入家庭病床报销范围,被告射洪县医保局的上述报销行为与遂人社办发(2012)182号文件规定的家庭病床报销政策相符,其行政行为证据确凿,适用法律、法规正确,符合法定程序。复议机关被告射洪县人民政府的复议程序合法,复议决定正确。故原告要求被告射洪县医保局对其支付的6388元医疗费均按89%予以报销的诉讼请求,无事实、法律及政策依据,其诉讼请求,本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第十条第一款的规定,判决如下:

裁判结果

一、驳回原告张建国对被告射洪县医疗保险事业管理局的诉讼请求;

二、维持被告射洪县人民政府作出的射府行复决字(2015)01号射洪县人民政府行政复议决定。

本案案件受理费50元,由原告张建国负担,鉴定费3000元,由被告射洪县医疗保险事业管理局负担。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省遂宁市中级人民法院。

文尾

审 判 长  谢春来

人民陪审员  陶文伟

人民陪审员  赵敦记

二〇一六年六月六日

书 记 员  杨文平

法条

《中华人民共和国行政诉讼法》

第六十九条

《关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》

第三条

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》

第十条第一款