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王某某与成都市医疗保险管理局不履行劳动、社会保障职责一审行政判决书

结案日期:2013年9月5日 案由:金融行政给付 卫生行政给付 当事人:成都市医疗保险管理局 王开兰 案号:(2013)金牛行初字第49号 经办法院:成都市金牛区人民法院

当事人信息

原告王开兰,女,汉族,1962年10月12日出生,住成都市金牛区平福路92号1栋3单元3楼33号。

委托代理人吴志全,男,汉族,1940年10月7日出生,住成都市成华区二环路东一段25号4栋2单元1楼1号。

被告成都市医疗保险管理局。住所地:成都市二环路北一段4号。

法定代表人黄德斌,系该局局长。

委托代理人钱蓉,系该局工作人员。

委托代理人杨永红,系该局工作人员。

诉讼记录

原告王开兰诉被告成都市医疗保险管理局(以下简称市医保局)不履行劳动、社会保障职责一案,于2013年7月21日向本院提起行政诉讼。本院依法受理后,于2013年7月26日向被告市医保局送达了起诉状副本、应诉通知书等。本院依法组成合议庭,于2013年8月9日公开开庭审理了本案。原告王开兰的代理人吴志全,被告市医保局的委托代理人钱蓉、杨永红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

原告王开兰于2012年5月以个体名义在被告市医保局购买了基本医疗保险。2013年4月7日至4月25日,王开兰因病住院。后原告王开兰向被告市医保局申请报销住院医疗费用。但被告市医保局以原告王开兰缴纳基本医疗保险费未满12个月为由不予报销。原告对此不服,提起行政诉讼,要求被告报销其住院医疗费用。

被告市医保局为证明其所作出的具体行政行为合法,在法定举证期限内向本院提交了以下证据、依据: 1.王开兰的医疗参保人员基本信息查询、离退休人员基本信息查询。 2.王开兰医疗帐户明细查询。 3.成都市人力资源和社会保障局于2013年7月15日作出的成人社复决(2013)第3号《行政复议决定书》。 4.《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(成都市人民政府令第154号)。 5.《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。

原告王开兰诉称,原告本人于2012年5月在被告处购买了基本医疗保险,至2013年3月已经连续缴费11个月,到2013年4月,就连续缴费满12个月。从缴费有效期来看,从4月1日至4月30日都应视为4月份的合法缴费期,但由于是银行代扣,规定每月21日为扣款日。原告2013年4月7日生病住院,距离银行扣款日仅差14天。银行代扣缴费协议中没有免责规定,也没有免责的风险提示。原告到被告处咨询时,没有人告知可以到窗口现金缴纳4月份的医保费。由于被告没有履行告知义务,导致原告不能提前缴纳第12个月的医保费,给原告造成重大经济损失。原告4月21日如期缴纳医疗保险费,已经连续缴费满12个月,完成了缴费义务,符合《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第二十条的规定。该条并没有规定从第13个月起才能享受基本医疗保险待遇,被告所称原告从5月1日起才能享受基本医疗保险待遇没有法律依据。希望法院判令被告依法履行法定职责,报销原告2013年4月22日至25日住院医疗费用。

在法定举证期间,原告提交书面证据、依据如下: 1.成都市社会保险事业管理局《个体参保人员以银行代扣方式缴纳社会保险费协议书》。 2.成都市第三人民医院出院证明书、病情诊断证明书、病危/病重通知书、住院费用结算票据。 3.银行卡客户交易查询/打印。

被告辩称,《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(成都市人民政府令第154号)第二十条(待遇支付起始时间)明确规定:“初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的,自参保或重新参保之日起,连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用,统筹基金按本办法规定予以支付,个人账户从缴费当月起计入。”王开兰于2012年5月开始以个体人员身份在我市缴纳基本医疗保险费,按照上述规定,王开兰必须缴费满12个月以后,从第13个月开始才能享受基本医疗保险待遇。因此不论王开兰是4月1日缴费还是4月30日缴费,都视为4月份的缴费,与扣款早晚没有关系。医保缴费是按月缴纳,王开兰要等4月份即第12个月的等待期完全过了以后,才能享受基本医疗保险待遇,因此王开兰享受基本医疗保险待遇的起始时间是2013年5月1日。王开兰4月7日生病住院,该事实发生在缴费的第12个月之内,因此王开兰不能享受基本医疗保险待遇。被告按照相关规定不予报销其住院医疗费用的行为符合规定。请求法院依法维持我局该具体行政行为。

庭审中,原告王开兰对市医保局提交的证据和依据发表如下质证意见:

证据1、2、3,对真实性没有异议,但对其合法性、关联性有异议。依据4,认为该办法第三十八条与第二十条没有关联性。对依据5无异议。

庭审中,被告市医保局对原告提交的3份证据发表如下质证意见:

对原告3份证据的真实性、合法性、关联性均无异议,但对其证明力有异议,不能证明原告4月份可以享受基本医疗保险待遇。

经过庭审质证,本院对被告市医保局提交的证据和依据、原告王开兰的3份证据,分别确认如下:

被告的证据1、2、3,具有真实性、合法性、关联性,具有证明力,本院予以采信。依据4、5,在本案中不具有可适用性。

原告的证据1、2、3,具有真实性、合法性、关联性,但不能支持其诉讼请求。

根据以上质证过的有效证据,本院查明如下事实:

原告王开兰于2012年5月以个体身份在被告市医保局参加了基本医疗保险。根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》(成劳社发(2008)120号)第十四条的规定,王开兰与成都市社会保险事业管理局签订了银行代扣缴纳基本医疗保险费协议,约定每月21日(其中12月份为15日)由银行将基本医疗保险费从王开兰账户扣缴到成都市社会保险事业管理局账户。从2012年5月至2013年4月7日,王开兰已经连续缴纳基本医疗保险费11个月。2013年4月7日王开兰因病住院,同月25日出院,住院费用为17559.38元。同月21日原告通过银行代扣缴纳了4月即第12个月的保险费用。后原告到被告处申请报销住院医疗费用,被告以王开兰连续缴费未满12个月为由不予报销。原告对此不服,向成都市人力资源和社会保障局提起行政复议,2013年7月15日成都市人力资源和社会保障局作出成人社复决(2013)第3号《行政复议决定书》,维持被告作出的具体行政行为。原告仍不服,遂诉至法院。

裁判分析过程

本院认为,根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(成都市人民政府令第154号)(以下简称办法)第四条“市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城镇职工基本医疗保险业务。市和区(市)县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务”的规定,被告市医保局负有基本医疗保险管理工作的法定职责,具有作出本市基本医疗保险管理的行政主体资格。本案无争议的事实是:原告王开兰于2012年5月以个体身份参加基本医疗保险,至2013年4月7日,王开兰已连续缴纳基本医疗保险费11个月。2013年4月7日-25日,王开兰因病住院治疗。本案争议焦点在于王开兰是否已经具备享受基本医疗保险待遇的条件,被告是否应当为其报销住院医疗费用。庭审中,原告主张其已于2013年4月21日缴纳了第12个月的基本医疗保险费,至此已连续缴费12个月,因此从2013年4月22日起开始享受基本医疗保险待遇。对此,被告市医保局辩称,根据办法第二十条第一款“初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的,自参保或重新参保之日起,连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用,统筹基金按本办法规定予以支付。个人账户从缴费当月起计入”的规定,王开兰在享受基本医疗保险待遇前应当连续缴费满12个月。王开兰2012年5月21日通过银行扣款缴纳的为当月,即5月份的保费,其个人账户也是从当月计入,因此王开兰连续缴费满12个月以后其基本医疗保险待遇的起始时间应为2013年5月1日。而王开兰2013年4月7日生病入院的事实发生在缴费的第12个月内,不符合享受基本医疗保险待遇的条件。本院认为,设立城镇职工基本医疗保险的目的是为了保障城镇职工基本医疗需求,为此,成都市人民政府颁布了《成都市城镇职工基本医疗保险办法》,从制度上规范、完善了基本医疗保险管理。因此该办法在本案中具有可适用性。根据该办法第十条规定,住院医疗费用属于统筹基金的支付范围,第二十条对于住院医疗费用的支付起始时间作了明确的规定,即连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用,统筹基金应予支付。根据该规定,参保人员享受基本医疗保险待遇、报销住院医疗费用的条件为连续缴费满12个月以后发生的住院费用。原告王开兰的住院医疗费用发生于2013年4月,期间尚在缴费的第12个月内。故被告关于原告住院医疗事实发生在缴费的第12个月内,并不满足办法第二十条规定的住院医疗费用支付条件的理由成立,本院予以采纳。被告不予报销原告住院医疗费用的行为并无不当。原告的诉讼请求不能成立,本院不予支持。据此,依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第(一)项的规定,判决如下:

裁判结果

驳回原告王开兰的诉讼请求。

案件受理费50元,由原告王开兰负担。

如不服本判决,可于判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省成都市中级人民法院。

文尾

审 判 长  夏 艳

代理审判员  李 力

人民陪审员  巫翼常

二〇一三年九月五日

书 记 员  叶 婧

附件

附相关法律条文:

最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释 第五十六条有下列情形之一的,人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求: (一)起诉被告不作为理由不能成立的; (二)被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的; (三)被诉具体行政行为合法,但因法律、政策变化需要变更或者废止的; (四)其他应当判决驳回诉讼请求的情形。

法条

《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》

第五十六条第(一)项

《成都市城镇职工基本医疗保险办法》

第四条